Un mensaje de WhatsApp de un padre afligido a otro, y una pregunta: «¿Quieres hablar?»
Sin saberlo, la decisión de Gary Andrews de contactar con el Dr. Jack Hawkins resultaría fundamental, desempeñando un papel crucial en el desencadenamiento del mayor escándalo de maternidad de este tipo en la historia del NHS (Servicio Nacional de Salud del Reino Unido).
El importante informe de Donna Ockenden sobre los servicios de maternidad en el Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, publicado el miércoles, reveló que 260 bebés murieron o resultaron gravemente heridos como consecuencia de fallos «profundos, sistémicos y persistentes».
Antes de presentar su tan esperado informe, la matrona principal rindió homenaje a un grupo de familias que «se unieron en el dolor y la tristeza» y decidieron que «lo que les había sucedido no debía sucederle a nadie más».
Ockenden afirmó que su reseña «debe su existencia» a ellos, y la lista de nombres que leyó incluía a Gary, Jack, Sarah Andrews y Sarah Hawkins.
Mira: Durante su presentación de revisión, Ockenden rindió homenaje a las familias involucradas.
Harriet, la hija de Jack y Sarah Hawkins, nació muerta en el Hospital de la Ciudad de Nottingham en abril de 2016 después de que la intervención se retrasara repetidamente.
Una revisión inicial en el hospital no encontró «ningún fallo evidente» y afirmó que Harriet había fallecido a causa de una infección.
Pero Sarah y Jack, que trabajaban para la fundación como fisioterapeuta sénior y médico consultor respectivamente, no lo aceptaron y presionaron para obtener respuestas.
Una revisión externa sobre las circunstancias que rodearon la atención médica de Harriet , publicada en enero de 2018, identificó 13 deficiencias y concluyó que su muerte era «casi con toda seguridad evitable».
El NUH pidió disculpas y dijo que se harían cambios importantes.
Ockenden añadió que la muerte de Harriet «se vio agravada por un encubrimiento sistemático y unas investigaciones diseñadas para engañar, lo que tuvo un profundo impacto en el bienestar de la pareja».
Calificó la campaña de Jack y Sarah como «un momento decisivo» y «el catalizador de la seguridad del paciente para la revisión de la maternidad en Nottingham».
Wynter, la hija de Gary y Sarah Andrews, falleció 23 minutos después de nacer por cesárea en el Queen’s Medical Centre el 15 de septiembre de 2019, tras no detectarse las repetidas señales de alerta de que se encontraba en peligro.
Wynter falleció por una falta de oxígeno en el cerebro, algo que, según la investigación, podría haberse evitado si el personal médico la hubiera atendido antes.
Sarah, de 41 años, ingresó en el hospital el 14 de septiembre, seis días después de haber experimentado las primeras contracciones.
Durante la investigación se supo que la unidad de maternidad estaba «muy concurrida» cuando ella llegó, y que la información sobre el historial de la paciente no se transmitió adecuadamente al resto del personal durante los cambios de turno.
La investigación concluyó que Wynter podría haber sobrevivido si se hubieran detectado «múltiples oportunidades perdidas».
En lo que se convertiría en un tema recurrente sobre las señales de advertencia que se pasaron por alto, el forense citó una carta de 2018 de matronas a los directivos del hospital, en la que se exponían las preocupaciones sobre los niveles de personal como «la causa de un posible desastre».
«Las sombrías predicciones… se hicieron realidad unos 10 meses después, cuando Wynter falleció como consecuencia de las prácticas inseguras sobre las que se había advertido», declaró la forense Laurinda Bower.
La Comisión de Calidad de la Atención Sanitaria (CQC) procesó al NUH por la muerte de Wynter en enero de 2023, y el hospital se declaró culpable de negligencia en la atención.
El proceso penal resultó en una multa de 800.000 libras esterlinas para el NUH .
Semanas después de la muerte de Wynter, Gary, de 38 años, decidió ponerse en contacto con Jack, de 57 años.
Había estado leyendo sobre lo que le sucedió a Harriet, y eso le hizo sentir identificado con el trato que recibió su esposa.
Sarah Andrews dijo: «Era palabra por palabra. Podrías haber cambiado el nombre de Harriet y puesto el de Wynter y la historia habría sido la misma: seis días de parto, ignorada.»
«La única diferencia era que Wynter había respirado y Harriet no, por lo que Harriet fue clasificada como mortinata y Wynter como muerte neonatal.»
«Y pensamos: ‘Tenemos que ponernos en contacto con esta familia, tenemos que hablar con ellos porque su experiencia es muy similar a la que hemos vivido nosotros'».
Jack respondió rápidamente al mensaje de Gary.
El hecho de que los dos pares de padres se encontraran fue un momento clave en la lucha por descubrir la verdad.
«Creo que fue algo grande», dijo Sarah Andrews.
«[Los Hawkins] llevaban mucho tiempo luchando y, como muchas familias en Nottingham, habían estado aislados, les habían dicho que era algo que simplemente pasaba y que a veces estas cosas suceden, y les habían hecho sentir que era un hecho aislado.»
«Pero habían estado luchando, habían estado gritando desde los tejados, habían estado tratando de que la gente los escuchara y entonces, de repente, apareció Wynter.»
«Creo que Harriet necesitaba a Wynter para demostrar que no habían aprendido la lección, y creo que Wynter necesitaba a Harriet para demostrar que no éramos un caso aislado.»
Sarah Hawkins, de 43 años, añadió: «Sin duda, eso cambió las cosas porque sabíamos que una vez que encontráramos a otra persona, ganaríamos impulso».
«En aquel momento, la fundación no dejaba de decir ‘lo sentimos por este trágico caso aislado’, lo cual, obviamente, te aísla por completo.»
Jacob King/PA WireDebido a que estuvo viva solo 23 minutos, la muerte de Wynter fue investigada por el forense.
Pero, según la legislación británica, la muerte de un niño que nace muerto no está sujeta a una investigación judicial, algo que Sarah Hawkins calificó de «frustrante».
Añadió: «El personal del hospital hizo un trabajo tan malo que ella [Harriet] murió dentro de mí.»
«Si hubieran hecho un trabajo un poco mejor, ella habría podido respirar tranquila y entonces se habría abierto una investigación.»
Jack dijo que la investigación sobre Wynter era «clave» y agregó: «Si un bebé o un niño pequeño ha muerto por negligencia al cuidado de su familia, es un asunto policial, es noticia de primera plana».
«Que el forense diga que un hospital que afirma no tener ningún problema, cuya muerte de un bebé bajo su cuidado se debió a negligencia, es algo gravísimo.»
Mientras el proceso judicial de la CQC contra NUH seguía adelante, las dos parejas trabajaban juntas para asegurarse de que se escucharan más voces.
Sarah Hawkins dijo: «Y luego, Sarah y yo dedicamos muchísimo tiempo a las redes sociales y a la difusión en los medios para intentar encontrar a otras personas afectadas.»
«Recibimos algunas donaciones y luego Kim Errington, que es la madre de Teddy, creó un grupo de Facebook que empezó con solo unas pocas personas y ahora tiene casi 600 miembros.»
Tras conseguir el apoyo de los diputados locales, el grupo logró concertar una reunión con el entonces secretario de Sanidad, Sajid Javid.
Cuando se encargó una «revisión temática», las familias hicieron campaña en contra, alegando que carecía de independencia y que su alcance era demasiado limitado.
En mayo de 2022, se confirmó que Ockenden dirigiría la revisión independiente .
Jacob King/PA WireAl año siguiente, se confirmó que ya era la revisión más grande jamás realizada en el NHS, y su alcance se amplió a unas 2.500 familias.
En febrero del año pasado, la fundación se convirtió en la primera en ser procesada por la CQC más de una vez, cuando fue multada con 1,6 millones de libras esterlinas por «fallos evitables» relacionados con la muerte de otros tres bebés en 2021.
Reflexionando sobre el vínculo entre las familias, Sarah Andrews dijo: «Siempre decimos que es un club al que no quieres pertenecer, pero en realidad hemos hecho amigos que nos acompañarán el resto de nuestras vidas».
«Eso se debe a que son las únicas personas en este mundo que entienden el dolor de perder a un hijo, o de vivir con un hijo con discapacidad en esta situación, y es como si existiera esa ‘conexión eterna’ entre ellos.»
Gary añadió: «Esperemos que nuestras dos pequeñas hayan marcado la diferencia y que otros bebés no hayan muerto por su culpa».
Jacob King/PA WireDurante su presentación de evaluación, Ockenden dijo que el servicio en NUH ahora «no está donde estaba, pero aún no está donde debería estar».
En marzo, los servicios de maternidad del NUH recibieron una calificación de «requiere mejoras» tras una serie de inspecciones no anunciadas realizadas en mayo del año pasado.
En respuesta a la revisión, el presidente del NUH, Nick Carver, y la directora ejecutiva, May, publicaron una carta abierta dirigida a «la gente y las comunidades de Nottinghamshire».
En ella, se disculparon «sin reservas con las mujeres y las familias que han sufrido daños, pérdidas, traumas o angustia mientras recibían atención en nuestros servicios».
Jacob King/PA WireLa carta añadía: «Reconocemos que la confianza se gana con hechos, no con palabras. Sabemos, además, que las familias y el público en general nos juzgarán no por lo que decimos hoy, sino por lo que hacemos a continuación».
«Trabajaremos con las familias para ofrecerles una disculpa sincera, porque sabemos que para ellas es importante que esta refleje las conclusiones de la revisión y nuestro compromiso con la mejora continua.»
En general, la revisión de Ockenden concluyó que hubo resultados «potencialmente evitables» para las madres y los bebés en 520 casos.
Añadió: «Las familias de Nottingham han demostrado una valentía, dignidad y determinación extraordinarias frente a las devastadoras consecuencias que siguen marcando sus vidas… sus voces deben convertirse ahora en el catalizador de un cambio nacional duradero».